МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКЕ ОБЛАСНЕ БАЗОВЕ МЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ

МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК

ДО ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ

ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ ТА СТУДЕНТІВ

З ДИСЦИПЛІНИ: «МЕДСЕСТРИНСТВО В ГЕРОНТОЛОГІЇ ТА ГЕРІАТРІЇ»,       VII,VIII семестр.

СПЕЦІАЛЬНІСТЬ №  5.12010102

КВАЛІФІКАЦІЯ СПЕЦІАЛІСТА:  “ Сестринська справа ”

КІЛЬКІСТЬ КРЕДИТІВ:  30

Склала викладач вищої категорії,

 О.Г. Славута

1. ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА

Методичний посібник до практичних занять для викладачів та студентів з дисципліни “ Медсестринство в геронтології та геріатрії ” розроблено на засадах програми Центрального методичного кабінету Департаменту кадрової політики, освіти і науки МОЗ України за 2008 рік.

“ Медсестринство в геронтології та геріатрії ” — важлива дисципліна в системі підготовки фахівців зі спеціальності 5. 12010102 “ Сестринська справа ” та напряму підготовки 1101 “ Медицина ”.

Актуальність вивчення геронтології та геріатрії медичними сестрами визначається швидкими темпами постаріння населення в Україні та необхідністю надання специфічної кваліфікованої медичної допомоги, спрямованої на забезпечення якості життя пацієнта похилого і старечого віку, стабілізацію, продовження та збереження соціального статусу, запобігання розвитку гострих станів і декомпенсацій хронічних захворювань. Наявність та поєднання найрізноманітнішої за характером і перебігом патології, що виникає на фоні інволютивних вікових змін різних органів та систем, зумовлює розвиток хвороб “старості” та специфічність лікувально-профілактичної допомоги пацієнтам старших вікових груп. Надання переваги позалікарняним формам ведення пацієнта, організація тривалого геронтологічного догляду вдома, скерованість лікування на зменшення клінічних проявів захворювання та порушень функцій (“терапія виходжування, а не одужання”), запобігання ятрогенії тощо є основними тенденціями сучасної геріатрії. Інтегрований підхід до фармакотерапії та опіки над пацієнтом при множинній патології варто розглядати як один з оптимальних варіантів вирішення проблем кожного пацієнта зокрема. Одним із важливих аспектів, що сприятиме успішній профілактичній і лікувальній роботі з цією категорією пацієнтів, є формування вмінь у майбутньої медичної сестри щодо встановлення психологічного контакту як із самим пацієнтом, так і з його оточуючими.

За навчальним планом дисципліна “Медсестринство в геронтології та геріатрії” вивчається на третьому році навчання. На її вивчення виділено 90 год, з яких практичних занять  — 40 год. (VII семестр -20,  VIII семестр – 20).

Мета курсу — оволодіти медсестринським процесом при захворюваннях у похилому та старечому віці за такою послідовністю:

1.         Вікові зміни в органах і системах у пацієнтів похилого і старечого віку.

2.         Визначення захворювань. Етіологія

3.         Класифікація за клінічними проявами, перебігом, стадіями, активністю патологічного процесу, ускладненнями та ін.

4.         Етапи медсестринського процесу (з урахуванням особливостей похилого та старечого віку).

4.1 — І. Медсестринське обстеження (скарги пацієнта, дані анамнезу та об’єктивного обстеження).

4.2 — II. Медсестринський діагноз (перераховані медсестринські діагнози — ознаки захворювання, на які медична сестра може впливати, надавати допомогу пацієнтові в межах своєї компетенції, виділення серед них пріоритетних, супутніх, потенційних).

4.3 — III. Планування медсестринських втручань

4.4 — IV. Реалізація плану медсестринських втручань, на якому всі пункти III етапу конкретизуються.

4.5 — V. Оцінювання результатів медсестринських втручань та їхня корекція.

5.         Профілактика загострень та розвитку ускладнень хронічних захворювань.

Медсестринство в геронтології та геріатрії як навчальна дисципліна:

а) ґрунтується на вивченні студентами таких дисциплін: “Анатомія людини”, “Фізіологія”, “Мікробіологія”, “Фармакологія та медична рецептура”, “Основи медсестринства”, “Основи психології та міжособове спілкування”, “Медсестринство в профілактичній медицині” тощо;

б) інтегрується з такими дисциплінами: “Медсестринство у внутрішній медицині”, “Медсестринство в хірургії”, “Медсестринство в онкології”, “Медсестринство в дерматовенерології”, “Медсестринство в сімейній медицині”, “Медсестринство в отоларингології” тощо.

Методичний матеріал посібника складається з методичних вказівок для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття, збірок попередного само – тестування та тестових модульних завдань для використання викладачами з метою визначення рівня підготовки студента. Матеріал розташовано за темами практичних занять з урахуванням проведеного лекційного курсу. Теми практик та СРС розкривають етіолого-епідеміологічні дані, класифікацію, медсестринський процес, профілактику загострень, розвитку ускладнень хронічних захворювань у похилому та старечому віці, принципи фармакотерапії в геріатрії, особливості догляду та опіки над пацієнтами.

Методичний посібник складено у тісній співпраці циклових комісій ООБМУ – ЦК вузьких клінічних дисциплін, ЦК ВМП, ЦК хірургічних дисциплін та інших.

Посібник складено відповідно до вимог Державного стандарту освіти зі спеціальності 5.12010102 “Сестринська справа ”.

Методичний посібник схвалено цикловою комісією терапевтичних хвороб, та рекомендовано для використання в навчальному процесі.

викладач вищої категорії о.г. славута

Редактор: викладач вищої категорії

старший викладач  О.П. Славута

III. ТЕМАТИЧНИЙ ПЛАН ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ VII

МЕДСЕСТРИНСТВО В ГЕРОНТОЛОГІЇ ТА ГЕРІАТРІI

Спеціальність - сестринська справа.

Всього на курс 40 годин.

ОДЕСЬКЕ ОБЛАСНЕ БАЗОВЕ МЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ

ВИКЛАДАЧ ВИЩОЇ КАТЕГОРІЇ 

О.Г. СЛАВУТА

Одеса 2009

1. Актуальність теми

 Постаріння населення - одна з основних проблем, що тривожать у цей час майже все без винятку країни миру. Люди похилого віку стали окремою демографічною, соціальною й медико - біологічною категорією, що вимагає спеціального підходу до рішення своїх проблем.

 В 1982 р. у Відні Організація Об'єднаних Націй провела Першу Всесвітню асамблею із проблем старіння. Вироблений асамблеєю міжнародний план дій стимулював у багатьох країнах розробку національних програм по поліпшенню здоров'я і якості життя людей літнього й старечого віку.

2. Конкретні цілі:

Ø  Класифікувати вікові етапи старіння людини

Ø  Визначити - перелік основних термінів, параметрів, характеристик геронтології

Ø  Засвоїти методики збирання скарг, анамнезу, проведення об’єктивного медсестринського обстеження геронтологічних пацієнтів, визначення стану здоров’я за отриманими показниками.

Ø  Вміти організувати домашній стаціонар

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1.      Геріатричний кабінет поліклініки, будинок-інтернат для літніх осіб. Хоспіс — структура, функціональні підрозділи, обладнання. Особливості роботи медичної сестри з догляду за пацієнтами похилого та старечого віку.

2.      Відпрацювання методики збирання скарг, анамнезу, проведення об’єктивного медсестринського обстеження пацієнтів, визначення стану здоров’я за отриманими показниками.

3.      Організація домашнього стаціонару.

4.      Мистецтво спілкування медичної сестри з пацієнтами похилого, старечого віку та особами, що їх оточують. Ведення медичної документації.

4.3. практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті (практичні навички):

¾   збирання скарг, анамнезу в пацієнтів похилого та старечого віку за адаптованою схемою;

¾   визначення стану здоров’я за отриманими показниками медсестринського обстеження;

¾   організація домашнього стаціонару та геріатричного догляду за пацієнтами похилого та старечого віку;

¾   володіння правилами прийому пацієнтів у геріатричному кабінеті поліклініки;

¾   ведення медичної документації.

5. Зміст теми:

Тези до теми –

Історія геронтології. 

Вчення про старість з'явилися ще до нашої ери. У роботах Гіппократа (460-377 до н.е.) і Аристотеля (384- 322 до н.е.) були викладені перші положення геронтології. Гален (199-129 до н.е.) і Авицена (980-1037) вважали основними факторами, що зберігають здоров'я й сприяють довголіття, дієту, фізичні вправи, теплі ванни й масаж.

З роботами в області геронтології зв'язані імена англійського вченого Ф. Бекона (1214-1294), італійського анатома Г. Зербі (1445-1505), великого вченого й геніального художника Леонардо да Вінчі (1452-1519). Дюранфардель (1816-1889) і Ж.М. Шорко (1825-1893) зробили перше узагальнення праць по фізіології й патології старіння. Велике значення в розвитку геронтології мали праці Shawalbe (1909), I.L. Nascher (1914), Маринеску (1928, 1934), Рузички (1926), Пархона (1962). Основоположником наукової геронтології вважають Корничевски.

Видатний російський лікар СП. Боткін і його учні провели масове обстеження старих у Петербурзі. Результати цього обстеження дали підстава розглядати старіння як природний фізіологічний процес. Родоначальником сучасної вітчизняної геронтології вважається И.И. Мечников (1845-1916). Його роботи присвячені ролі міжтканинних взаємин у механізмах старіння. И.И. Мечников уперше у світі одержав експериментальну модель старості. Видатний російський фізіолог И.П. Павлов (1849-1936) довів роль порушень вищої нервової діяльності в розвитку передчасного старіння. Важливу роль у розвитку геронтології зіграли праці A.A. Прочанина (1881-1946), спрямовані на вивчення клітинних механізмів старіння. Їм при сприянні Н.Д. Стражеско (1876-1952) в 1938 р. у Києві була проведена конференція «Старість», за результатами масового обстеження довгожителів гірських районів Абхазії й Азербайджану (1937). На цій конференції були представлені праці A.B. Нагорного (1887-1953) про молекулярні механізми старіння.

Загальновизнаний значний внесок у розвиток вітчизняної геронтології В.В. Фролькиса, Д.Ф. Чеботарева, О.В. Коркушко. .

Сучасні вітчизняні геронтологи: М.В. Глезер, П.А. Воробйов, И.Н. Денисов, Н.М. Михайлов, В.В. Сєров, C.B. Яковлев, H.H. Яхпо, Л.Б. Лабезников, А.Л. Грібнев, А.П. Голиков, A.C. Мелентьєв, B.C. Гасилин, ФИ. Комарів, Е.И. Гусєв, И.В. Мартинов, А.И. Мартином, А.И. Маліновський, Н.В. Корнілов і ін.

Анамнез.

Вікові особливості організму літньої й старої людини, особливості його психології й клінічних проявів хвороби вимагають особливостей при опитуванні, складанні анамнезу. Оцінка анамнезу вимагає знання вікових змін, того, як ці зміни впливають на органи й системи літньої людини, на його психологію, орієнтацію в навколишнім середовищі. Ретельно зібраний анамнез пацієнта літнього й особливо старечого віку - показник відносини до геронтологічного хворого. Необхідно враховувати цілий ряд причин і труднощів, уміло підійти до їхнього рішення, необхідних для правильної діагностики.

Методика опитування.

Для опитування геронтологічного  пацієнта, як правило, що має порушення ряду систем організму, потрібно більше часу, чим для опитування парубка. Варто враховувати можливості порушення слуху, зору, сповільненості реакцій, подразнень, які можуть виникнути при відсутності взаємного психологічного контакту. При необхідності хворий повинен користуватися слуховим апаратом, окулярами, вставними зубами. Кабінет повинен бути добре освітлений, щоб хворий міг бачити особу лікаря й медичної сестри, тому що рух губ уже в якімсь ступені допомагає розумінню питання, а вираження обличчя, що відбивають інтерес і співчуття, сприяє психологічному контакту. Говорити потрібно ясно й трохи повільніше, ніж звичайно, у жодному разі не кричати. Іноді глухота пацієнта й нерозуміння питань, що задаються, пов'язані з наявністю сірчаних пробок у вухах. У цих випадках варто провести повторне опитування хворого після їх видалення. Якщо хворий прийшов з родичем, то спочатку варто проводити опитування родича. Це дозволяє з'ясувати багато сторін особистісних взаємин, положення в родині, проблеми, приховувані від навколишніх. При проведенні опитування за участю родичів можна з'ясувати відношення до хворого родини, можливість відходу в родині, шляху реабілітації. Первинний анамнез дементного хворого повинен проводитися за участю родичів.

Особистісні особливості зберігаються й у літньому, і в старечому віці. Існують «незадоволені пацієнти», що не слід трактувати як прояв хвороби, якщо пацієнт завжди був у складних взаєминах з навколишніми.

Особливе значення має недостатня інформація пацієнта про свій стан, часте прагнення трактувати симптоми захворювання як прояв старості. Основні, на думку пацієнта, скарги можуть бути неспецифічними, не відповідній певній картині захворювання. Звичайно в процесі опитування прагнуть з'ясувати наявність коронарної хвороби, гіпертензії, інсульту, депресії, злоякісній пухлині, діабету, артриту. Деякі з них є у хворих, що звертаються, і вимагають уваги в першу чергу. Однак багато проявів патологічних процесів можуть бути й упущені, тому що вони не є, на думку хворого, «головними» захворюваннями. Це стресова нездержливість, ніктурия, зниження слуху, погані зубні протези, запаморочення, падіння, почуття тривоги й т.д. Тому варто звертати увагу й на так звані малі скарги, збирати й вивчати їх. Варто пам'ятати, що гадані «малі» симптоми можуть бути «вершиною айсберга». Так, що прогресує слабість, недостатнє втримання калу або, навпаки, розвиток раніше не існуючих запорів, які хворому здаються незначними симптомами, можуть виявитися проявами важких захворювань. Симптомом перелому стегна може бути не сильний біль і напруга м'язів стегна, а неможливість прийти в поліклініку через біль у коліні або сплутаності свідомості й т.д.

Важливе місце в анамнезі літнього й старого пацієнта займає знайомство з ним як з особистістю відповідно до класичного положення «лікувати не хвороба, а хворого». Зосередивши увагу на стані органів, можна втратити подання про пацієнта як особистості. Необхідно з'ясувати життєвий, трудовий анамнез пацієнта, одержати загальну інформацію про типовий день, тиждень життя хворого, його денної активності (читання, перегляд телевізійних передач, дієта, трудова діяльність, хоббі, наявність цілей, планів на майбутнє й т.д.). Якщо вся ця інформація збирається тактовно й з інтересом, у хворого виникає довіра до лікаря й медичної сестри.

Класична форма анамнезу.

Після вислуховування скарг пацієнта необхідно вивчити деталі кожної з них. Класична форма анамнезу, модифікована для сенильного хворого, включає:

1) опитування по системах;

2) медичний і хірургічний анамнез (перенесені захворювання, операції);

3) сімейний анамнез;

4) соціальний анамнез;

5) харчування;

6) проведене раніше й проведене лікування;

7) сексуальний анамнез;

8) психіатричний анамнез.

Соціальний анамнез

включає питання про місце й умови проживання; про склад родини й внутрісімейних взаємин, пов'язаних з підтримкою літньої або старої людини, про друзів і знайомих, що здійснюють допомогу в задоволенні виникаючих потреб. Варто з'ясувати, яка допомога з боку медичних і соціальних служб, чи продовжує хворий і в якому обсязі професійну або іншу трудову діяльність, чи вдоволений роботою, як переносить службові навантаження, а непрацюючі - можливість самообслуговування, як пережив або переживає припинення трудової діяльності і яке його участь у суспільному житті, як адаптується до нових умов існування як непрацюючий пенсіонер. Обережно варто з'ясувати, як пережив смерть дружини (чоловіка), чи не розвилася тенденція до самоізоляції, відходу від друзів і близьких і т.д.

Харчовий анамнез:

частота прийому їжі, у тому числі гарячої, чи добре жує, є чи й чи справні зубні протези? Яка дієта колись і тепер? Важливо з'ясувати збалансованість дієти (співвідношення жирів, вуглеводів, кількість яких повинне бути зниженим, і білків - м'яса, риби, яєчного білка, молочних продуктів, особливо нежирного сиру, і молока). Чи може хворий сам готовити? Чи споживає алкоголь і в яких кількостях? Чи схуд в останні місяці, роки?

Як далеко від будинку до продуктового магазина, ринку або їдальні й т.д.

Проведене лікування.

Варто з'ясувати фізичне навантаження, пов'язану із професійною діяльністю, тривалість прогулянок, елементи фізичної культури, самопочуття при їхньому виконанні, самоконтроль, лікарські призначення. Бажано, щоб пацієнт приніс всі ліки (або їхній перелік), які він приймав або приймає в цей час, пояснив послідовність, частоту, тривалість медикаментозної терапії. Особливе значення мають зміни самопочуття при її проведенні, зменшення симптомів захворювання або поява нових неприємних відчуттів.

Психіатричний анамнез.

 Варто з'ясувати, чи бувають у хворого тривожно-депресивні стани, із чим зв'язано їхня поява, суїцидальні думки, наявність психічних захворювань у родичів.

Сексуальний анамнез

можна збирати у випадку довірчих відносин пацієнта й лікаря. У жінок похилого віку його можна не збирати.

Матеріали до самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

(таблиці, малюнки, графіки) додаються

Б. Задачі для самоконтролю:

1. Геронтологія - це:

а) розділ  соціології й психології, що вивчає зміни психіки при старінні людини;

б) розділ біології й медицини, що вивчає процес старіння людини.

2.  Геріатрія - це область клінічної медицини:

а) що вивчає хвороби людей старших вікових груп;

б) що вивчає умови проживання літніх і старих людей;

в) що розробляє методи лікування й профілактики захворювань літніх і старих людей.

3. Герогігієна - розділ геронтології, що вивчає:

а) вплив факторів середовища перебування на процес старіння людини;

б) вплив шкідливих звичок на процес старіння людини;

в) вплив способу життя на процес старіння людини.

4. Старість - це:

а) патологічний процес;

б) біологічний процес розвитку людини.

5. Фізіологічна старість характеризується:

а) збереженням розумового й фізичного здоров'я;

б) зміною розумового й фізичного здоров'я;

в) збереженням працездатності;

г) вираженим зниженням працездатності;

д) контактністю з навколишніми;

е) відсутністю контактності з навколишніми;

ж) інтересом до сучасності;

з) інтересом до минулого.

6. Вікова класифікація передбачає:

а) середній вік - 35-45 років;

б) середній вік - 45-59 років;

в) літній вік - 55-65 років;

г) літній вік - 60-74 років;

д) старечий вік - 80 років і більше;

е) старечий вік - 75 років і більше.

7. З погляду фізіолога й клініциста старість:

а) може бути ототожнена із хворобою;

б) не може бути ототожнена із хворобою.

8. З погляду патолога організм старої людини:

а) завжди має субстрат, властивий патологічному процесу;

б) не завжди має субстрат, властивий патологічному процесу.

9. Для літніх і старих людей характерна:

а) множинність патологічних процесів;

б) одиничність патологічних процесів.

10. У плині хвороб літніх і старих людей характерні:

а) типовість плину хвороб;

б) а типовість плину хвороб;

в) реактивність;

г) а реактивність;

д) виразність клінічних проявів;

е) згладженість клінічних проявів.

11. При спілкуванні зі старими варто враховувати особливості психіки:

а) явне звертання до минулого;

б) явне звертання до майбутнього;

в) менший інтерес до майбутнього.

12. Старі при втраті близьких:

а) поступово замикаються;

б) стають більше товариськими;

в) ізолюються від суспільства;

г) стають самотніми, з неминучими думками про хвороби й смерть.

13.При медичному обслуговуванні осіб що довгочасно хворіють і старих, основне значення має:

а) догляд за хворими;

б) стаціонарне лікування;

в) профілактика хвороб.

14. Літня або стара людина, що змушена тривалий час перебувати в лікувальній установі:

а) повинна мати певну волю;

б) не повинна мати певну волю;

в) повинен мати право своєї індивідуальності;

г) не повинен мати право своєї індивідуальності;

д) повинен мати право збереження своїх звичок.

15. Сестринський персонал у геронтологічному відділенні повинен прагнути:

а) створювати менше зручностей;

б) зменшувати незручності;

в) ущемляти ініціативу пацієнта в плані самообслуговування;

г) не ущемляти ініціативу в плані самообслуговування.

16.Пацієнта старечого віку:

а) варто стимулювати до догляду за собою;

б) не слід стимулювати до догляду за собою;

в) варто стимулювати до контактів з навколишніми;

г) варто стимулювати до видужання.

17. При догляді й спостереженні за літніми й старими людьми:

а) не обов'язково дотримувати правил етики й деонтології;

б) обов'язково дотримувати правил етики й деонтології.

18. Для геронтологічних хворих постіль повинна бути:

а) м'якою, що прогинається під вагою маси тіла;

б) твердою, що мало прогинається під вагою тіла;

в) ковдра повинне бути легкою, але теплою.

19. Для персон старечого віку читання є:

а) джерелом занепокоєння й хвилювання;

б) джерелом комфорту й заспокоєння;

в) освітлення повинне бути яскравим і зручним.

20. Медичним працівникам варто пам'ятати, що тривалий постільний режим може сприяти виникненню таких ускладнень як:

а) гіпостатична пневмонія;

б) гострий бронхіт;

в) тромбоемболічні порушення ;

г) варикозна хвороба;

д) утруднення сечовипускання й інфекції сечових шляхів;

е) пролежні;

ж) гострий гастрит;

з) зниження апетиту.

В. Тести для самоконтролю, етапного контролю:

Уважно прочитайте твердження. У разі згоди з твердженням – навпроти нього помітьте (обведіть) позначку «так», у разі незгоди – позначку «ні». Відсутність позначки буде розцінена як невірна відповідь.

Для підвищення рівня складності тестів – знайдіть одне, або два невірних слова в твердженні, підкресліть його (їх).  Вірне слово(слова) впишіть в стовбчик «пояснення».

Примірник таблиці відповідей.    Фамілія_______________ Група_______ Варіант_____ Дата

Література

Література основна: Підручник: Геронтологія и геріатрія Г.П.Котельников, О.Г.Яковлєв, Н.О.Захарова Москва, 2007.  Електронна перекладена версія підручника. Розділ перший.

Додаткова: Методичний матеріал циклової комісії на електронних та звичайних носіях.

ОДЕСЬКЕ ОБЛАСНЕ БАЗОВЕ МЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ

ВИКЛАДАЧ ВИЩОЇ КАТЕГОРІЇ 

О.Г. СЛАВУТА

Одеса 2009

1. Актуальність теми

У структурі причин смертності населення у світі у всіх вікових групах, а особливо в старших, перше місце займають хвороби серцево-судинної системи, які, на жаль, мають тенденцію до омолодження й обважнення. Клініка серцево-судинних захворювань і їхнє лікування в літньому віці визначаються в першу чергу віковими  змінами й розвитком склеротичних поразок судин і серця.

2. Конкретні цілі:

Ø  Класифікувати артеріальні гіпертензії в похилому та старечому віці

Ø  Визначити клінічні форми гіпертонічної хвороби в похилому та старечому віці

Ø  Засвоїти потенційні проблеми, пов’язані із тривалим прийомом ліків (b-адреноблокаторів, ІАПФ, антагоністів кальцію)

Ø  Організувати медсестринське спостереження: добове моніторування артеріального тиску, діагностика псевдогіпертензії (тест Ослера)

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: (заповніть стовпчик – «визначення»)

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1.      Медсестринське обстеження: виявлення дійсних і супутніх проблем пацієнтів при атеросклерозі, гіпертонічній хворобі, ІХС, недостатності кровообігу, аритмії. Визначення стану пацієнта та встановлення медсестринських діагнозів за даними медсестринського обстеження. Планування медсестринських втручань та їхня реалізація: підготовка пацієнтів до лабораторних досліджень крові та інструментальних методів обстеження (холтерівського моніторуваня, добового моніторування артеріального тиску, ЕКГ із навантаженням, УЗД серця, рентгенографії органів грудної клітки тощо).

2.      Реалізація медсестринського процесу в умовах домашнього стаціонару / лікарні: участь у лікуванні, догляді за пацієнтом. Навчання пацієнта та оточуючих його осіб спостереженню за основними функціональними показниками організму, само- та взаємодогляду.

3.      Організація домашнього стаціонару.

4.3. практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

Практичні навички:

¾   реалізація медсестринського процесу при захворюваннях серцево-судинної системи у пацієнтів похилого та старечого віку:

·   виявлення дійсних і супутніх проблем;

·   встановлення медсестринських діагнозів;

·   визначення стану здоров’я пацієнта за показаннями медсестринського обстеження;

·   планування медсестринських втручань при захворюваннях серцево-судинної системи:

o   підготовка пацієнта до загального клінічного та біохімічного аналізів крові;

o   підготовка пацієнта до проби з фізичним навантаженням при ішемічній хворобі серця;

o   асистування лікареві під час інструментальних обстежень геріатричного пацієнта (рентгенографії, УЗД серця, холтерівського моніторування тощо);

       —  ведення медичної та медсестринської документації.

5. Зміст теми:

1. Зміни серцево-судинної системи з віком.

Логічна блок - схема

У структурі причин смертності населення у світі у всіх вікових групах, а особливо в старших, перше місце займають хвороби серцево-судинної системи, які, на жаль, мають тенденцію до омолодження й обважнення. Клініка серцево-судинних захворювань і їхнє лікування в літньому віці визначаються в першу чергу віковими  змінами й розвитком склеротичних поразок судин і серця. Склерозуються артерії, особливо еластичного типу (аорта, коронарні, брунькові й мозкові артерії). Це приводить до ущільнення артеріальних стінок і, як наслідок, до підвищення периферичного судинного опору. У дрібних судинах - капілярах розвивається фіброз, гіалінове переродження, це веде до недостатності кровопостачання основних органів і особливо серця.

Прогресуючий склероз м'яза серця в літніх приводить до зниження його скорочувальної здатності, розширенню порожнин серця.

Зрушення електролітної рівноваги в м'язових клітинах міокарда збільшує зниження скорочувальної здатності міокарда, сприяє порушенню збудливості, а це обумовлює більшу частоту аритмій у літньому віці, підсилюючи схильність до розвитку брадикардії, слабості синусового вузла, різним блокадам серця.

За рахунок старіння організму розвивається ряд особливостей гемодинаміки: росте артеріальний тиск (АТ), головним чином, систолічне. Венозний же тиск, навпаки, знижується. Нормальний рівень венозного тиску в старшому віці свідчить про сховану серцеву недостатність (СН).

Останні дослідження генетиків підтверджують важливу роль Ренин - ангіотензинної системи у функціонуванні артерій, особливо великих. Обговорюється питання про роль певного генотипу ангіотензин -перетворюючого ферменту, що є фактором ризику для судин. А судинні зміни - це ризик розвитку атеросклерозу, артеріальної гіпертонії (АГ), цукрового діабету (ЦД), передчасного старіння.

Крім морфологічних порушень серця й судин, опосередковано впливає на розвиток сердечно - судинних захворювань старіння інших органів і систем, у першу чергу — систем згортання й фібринолізу. Після 50- 60 років підвищуються тромбопластичні властивості крові, зростає концентрація фібриногену й анти – гемофільного глобуліну, підсилюються агрегаційні властивості тромбоцитів - все це послабляє надійність системи гемокоагуляції й сприяє тромбоутворенню, що відіграє значну роль у патогенезі атеросклерозу, ИХС і АГ.

Порушення ліпідного й вуглеводного обмінів: у процесі старіння організму відбувається загальне збільшення жиру, а також порушення співвідношення окремих фракцій, головним чином, збільшення холестерину, що сприяє розвитку атеросклерозу.

Порушення вуглеводного обміну пов'язане з тим, що з віком знижується толерантність до глюкози, розвивається інсулінова недостатність, і це приводить до більше частого розвитку СД. Крім того, за рахунок порушення обміну вітамінів З, В, і В₆, Е. Виникає полі гіповітаміноз, що сприяє розвитку знову ж атеросклерозу. І, нарешті, функціональні й морфологічні зміни з боку нервової, ендокринної й імунної систем сприяють розвитку сердечно - судинних захворювань.

ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА

Артеріальна гіпертонія (АГ) залишається серйозною проблемою охорони здоров'я більшості країн, у тім і числі й Росії. Підвищення АТ є істотним чинником ризику захворюваності й смертності серед людей похилого віку. Серед осіб старше 50 років поширеність АГ становить 10 %, старше 60 років — 20, старше 70 років — 30 %. В осіб старших віків з АГ інсульт розвивається в 2 рази частіше, ніж при нормальному АТ, а серцева недостатність в 6 разів частіше. Не зрячи артеріальну гіпертонію називають «хворобою осіни життя». Більш ніж в 95 % хворих АГ не вдається з'ясувати причину захворювання, у таких випадках говорять — «ессенціальна гіпертонія», лише в 5— 6 % хворих вдається з'ясувати специфічну причину хвороби, у таких випадках ставлять діагноз «симптоматичної гіпертонії». У медицині існує дві діаметрально протилежних думки в оцінці АГ у пацієнтів літнього віку. Одні дослідники вважають появу пізньої АГ як природну вікову перебудову системи кровообігу, інші ж уважають, що навіть у глибоко старечому віці АГ - це прояв хвороби. Крім того, визначення рівня тиску, який би розділив нормотоніків і гіпертоніків, досить умовно, і існує робоча класифікація АГ, що деякою мірою є керівництвом до лікування.

АГ, а особливо ізольована систолічна форма, часто зустрічається в чоловіків у віці 65 років і більше. Після 60 років знижується еластичність артерій і аорти. Аорта розширюється, приводить до погіршення пульсового переходу тиску й зростанню опору серцевому викиду. У результаті — диастолічний АТ (ДАТ) починає знижуватися! Систолічний АТ (САТ), навпроти, продовжує збільшуватися, що приводить до росту пульсового тиску (різниця між САТ і ДАТ). Відомо, що 90- 95 % хворих, що страждають АГ як у літньому, так і в молодому віці, хворіють на гіпертонічну хворобу (ГХ) (або, як неї називають, ессенціальною гіпертонією). Ріст рівня захворюваності ГХ будь-якої людини в пізньому віці обумовлений формуванням у процесі природного старіння численних факторів ризику хвороби. У результаті «поломки» регуляції АТ в людини в старшому віці відбуваються вже на етапі впливу «безаварійних» для молодого організму факторів, а виникаюча АГ легко стабілізується й починає прогресувати. У класифікації, заснованої на виразності органних поразок, використовується термін «стадія хвороби», що відбиває прогресування хвороби за часом.

Стадії артеріальної гіпертонії.

 І стадія - об'єктивні прояви поразки органів-мішеней відсутні.

ІІ стадія -  поразка  як мінімум одного з органів-мішеней.

     ІІІ стадія - крім ознак поразки органів-мішеней є клінічні прояви з боку серця (ІМ, стенокардія, СН), мозку (інсульт, порушення (що переходять) мозкового кровообігу, енцефалопатії, судинні деменції), сітківки очей (крововиливи, поразка зорового нерва), нирок (НН), судин (аневризма аорти, оклюзивні ураження аорти й артерій).

Органи-мішені:

—     гіпертрофія лівого шлуночка (дані ЕКГ, ехо - кардіографії);

—     атеросклеротичні зміни (бляшки) у сонних артеріях, аорті, стегнової або подвздошної артеріях;

—     генералізовані або фронтальні звуження судин сітківки;

—     мікро - альбумінурія, білок у сечі або незначне підвищення креатинину в плазмі крові (1,2- 2,0 мг/дл).

Етіологія й патогенез. Розвиток АГ у літньому віці обумовлено більше широким, чим у молодому, спектром дії етіологічних факторів. Роль психоемоційної перенапруги в літньому віці значно підвищується у зв'язку зі стресовими ситуаціями, що частішають, і нейропсихологічними особливостями літнього організму.

Серйозне значення набувають внутрішні фактори, які потенціюють дію зовнішніх факторів, з одного боку, і знижують функціональну еластичність всіх регулюючих АТ механізмів — з іншої. Серед них виникає фактор вікової гіпоксії, нерідко із атеросклеротичним процесом, віковими порушеннями ендокринної системи, мікросудинними порушеннями, спадкоємною схильністю й т.д.

У міру старіння організму наростає гіпоксія мозку не тільки за рахунок перерахованих факторів, але й за рахунок вікового зниження інтенсивності мозкового кровообігу, вікової гіперактивності гипоталамо-адре-налової системи, вікової гіпертрофії клубочкового апарата нирок і зниження анти - гіпертензивної функції нирок. У зв'язку із цим в організмі відбувається затримка натрію й кальцію, але втрата калію, що приводить до підвищення судинного опору, найчастіше остання причина й приводить до розвитку гіперкінетичного типу кровообігу в літньому віці.

Таким чином, як у молодому, так і в літньому віці провідні патогенетичні ланки ГХ - це порушення нервової системи (стреси), ендокринної, нейрогуморальної регуляції й судинного механізму, хоча фізіологічні аспекти старіння, приєднання атеросклеротичного процесу приводять до того, що в літньому й старечому віці АГ легко й швидко прогресує, сприяючи до того ж численним змінам, в організмі.

Клініка. Вікові закономірності формують своєрідні картини ГБ. Частіше ГБ виникає в пізній період життя, в 6— 8-м десятилітті, а іноді й пізніше. Рідше вона є продовженням захворювання, що почалося в більше молодому (30—40 років) віці, але з віком клініка здобуває риси, характерні для пізньої ГБ. У клініці ГБ у городяночок хворих обертає на себе увага мало - симптомний її плин.

Особливо маловиразні суб'єктивні прояви на початку хвороби, тому до лікаря звертаються вже тоді, коли з'являються більш пізні ознаки ГХ або її ускладнення. Іноді виявляють випадково - при черговому медичному огляді. Такий «убогий» початок хвороби пояснюється віковою гипер - реактивністю нервової системи.

Найбільш часті симптоми пізньої ГХ: «невмотивована» слабість,  погане самопочуття, зниження працездатності, почуття тягаря й розпирання в голові, рідше - головний біль. У наступному розвитку хвороби приєднуються й стають ведучими в клініці захворювання симптоми прогресуючого атеросклерозу: порушення сну, пам'яті, запаморочення, шум у вухах, голові, болю в серці, задишка, порушення серцевого ритму, емоційна лабільність і т.д. По суті, іде патологічне прискорення процесу старіння. Кардинальний симптом ГХ - артеріальна гіпертензія - характеризується в літніх хворих переважним підвищенням систоличного АТ при значно більш помірному росту діастолічного і як наслідок цього - збільшення пульсового тиску, звідси особливості гемодинаміки пізньої ГХ - перевага гіпертензії викиду. Це дозволяє характеризувати ГХ в осіб старшого віку як гемо - динамічно більше доброякісну форму. Доброякісний гемодинамічний варіант визначає й інша клінічна особливість пізньої ГХ - зменшення (у порівнянні з молодими) частоти гіпертонічних кризів, особливо I типу ( симпато-адреналових). Однак при тенденції до порідшання частоти кризів у літніх хворих вони протікають значно важче, ніж у молодих. Обважнення плину гіпертонічних кризів у сенильних хворих визначається наростаючою ймовірністю виникнення ускладнень - порушення ритму, стенокардії напруги, ІМ, ГСЛШН, динамічного порушення мозкового кровообігу або мозкового інсульту й т.д.

Таким чином, можна сформулювати основні особливості ГХ в осіб старшого віку:

1. Захворювання частіше виникає в пізньому періоді життя людини (6-7- 8-е десятиліття). Рідше є продовженням хвороби, що почалася в більше ранній період життя, але здобуває характерні риси пізньої ГХ.

2.      Клінічно характеризується меншою виразністю хворобливих відчуттів, що утрудняє ранню діагностику.

3.      У зв'язку з віковими змінами артеріальних судин і гемодинаміки спостерігається відносно високий рівень систолічного тиску (САТ) і низький - діастолічного (ДАТ), що веде до збільшення пульсового тиску.

4.      Збільшення серцевого викиду (гіпертонічний тип кровообігу).

5.      Не спостерігається вираженої гіпертрофії лівого шлунка через вікове зниження метаболізму в міокарді.

6.      Дуже швидко приєднуються симптоми функціональної недостатності найважливіших органів і систем у зв'язку з віковими змінами й прогресуючим атеросклерозом.

7.      Значно частіше, ніж у молодих, розвиваються такі важкі ускладнення, як ІМ, інсульт, ГСЛШН, ниркова недостатність, навіть від незначних додаткових несприятливих впливів.

8.      Відносно рідко спостерігаються гіпертонічні кризи симпато-адреналового (I) типу. Частіше кризи протікають по водно-сольовому типу (II) і супроводжуються лівошлуночковою недостатністю й розладом кровообігу.

Діагностика. Діагностика ГХ у літньому віці, як і в молодих, установлюється після виключення  симптоматичних гипертоній, до яких відносяться ендокринні, ниркові, судинні, лікарські гіпертонії, колагенози.

Крім того, діагностика пізньої ГХ утруднена ще у зв'язку з попередніми у хворого віковими змінами й супутньою множинною патологією. Так, ендокринні гіпертонії рідко зустрічаються в старих. Наприклад, феохромоцитома виражається симпато-адреналовими кризами або сполучається зі ЦД; виявлення й у  крові й сечі різкого збільшення концентрації адреналіну, норадреналіну, ванилил - мигдальної кислоти підтверджує діагноз.

Обстеження хворих з АГ. Ціль обстеження:

—     виключити вторинний характер АГ, тобто симптоматичні гіпертензії;

—     установити переборні й непереборні фактори ризику сердечно - судинних захворювань;

—     оцінити наявність ушкодження органів-мішеней, інших захворювань;

—     оцінити індивідуальний ступінь ризику виникнення ІХС і сердечно - судинних ускладнень.

Для цього необхідно зібрати наступну інформацію: сімейний анамнез і спадкоємна схильність до АГ, СД, атеросклерозу, ІХС, захворюванням бруньок, мозковим інсультам. Далі - тривалість і ступінь підвищення АТ, ефективність і переносимість попередньої антигіпертензивної терапії. З'ясувати, який спосіб життя хворого, а саме - дієта (уживання жирів, солі, алкоголю), паління, наявність надлишкової маси тіла, фізична активність. Які особистісні, психоемоційні й інші фактори, здатні вплинути на розвиток АГ і її лікування.

Обстеження хворого для підтвердження діагнозу ГБ:

—     2- 3-кратний вимір АТ (відповідно до міжнародних стандартів);

—     вимір росту, маси тіла, розрахунок індексу маси тіла;

—     дослідження очного дна (для встановлення ступеня гіпертонічної ретинопатії);

—     дослідження серцево-судинної системи (границі відносної серцевої тупості, аускультація серця, пульс і його властивості, ознаки СН);

—     дослідження легенів (аускультація легенів);

—     дослідження нервової системи

Крім того, до початку лікування необхідно провести дослідження з метою виявлення органів-мішеней і/або факторів ризику: OAK, ОАМ, біохімічні дослідження крові (калій, натрій, глюкозакреатинин, загальний холестерин і холестерин ліпопротеїдів високої щільності), ЕКГ.

Принципи лікування гіпертонічної хвороби. З огляду на вікове зниження толерантності організму старої людини до лікарських препаратів, істотно підвищується роль профілактичних заходів, спрямованих на оздоровлення способу життя хворого.

У першу чергу обов'язкове усунення факторів ризику ГХ: попередження психоемоційних перевантажень, розрядка найважливіших стресових ситуацій (спілкування із природою, тваринами, «миром прекрасного» - музеї, концерти й т.д.), подовження тривалості сну, усунення шкідливих звичок, таких як паління, алкоголь.

Важливими в лікуванні хворих старечого віку є міри боротьби з надлишковою масою тіла (ожиріння), зі споживанням у їжі надлишку солі, з гіподинамією.

Тим часом надлишкова маса тіла порушує регуляцію кровообігу, сприяючи розвитку АГ.

Більшість людей, що страждають ожирінням, намагаються знизити вага або різні дієти, або голодуванням. У старшому віці зниження ваги повинне відбуватися повільно, для чого використовують тривалі рестриктивні дієти. Голодування або розвантажувальні дні не повинні мати місце, тому що старі погано переносять їх через зниження адаптаційних можливостей організму. Ефективність дієти звичайно підвищується, якщо вона проведена або проводиться на тлі психологічної підготовки. У більшості випадків ожиріння є наслідком переїдання й підвищеної енергетичної цінності їжі. Необхідно пам'ятати, що ожиріння (особливо в старечому віці) найчастіше приводить до ГХ, ЦД. Так що захоплення їжею, прагнення одержати задоволення від рясної жирної й солодкої їжі, особливо в літніх і старих людей, - це шлях до важких, найчастіше необоротним захворюванням.

При побудові дієти для хворих ГХ необхідно зменшити кількість солі. Численні дослідження в різних країнах показали пряму залежність між споживанням солі й АГ, як між палінням і раком легенів.

По загальноприйнятих поданнях споживання 1-3 г поварені солі вважається низьким, 8-12 г - помірним, більше 15 г - високим. Потрібно помітити, що зменшення споживання солі не тільки знижує ПЕКЛО, але й підсилює гіпотензивна дія сечогінних і вазодилататорів. А от високе споживання солі може стати причиною резистентності до гіпотензивних препаратів. Поряд з обмеженням солі можливе збільшення прийому калію. У цьому зв'язку рекомендують уживати овочі, фрукти, ягоди (чорнослив, курага, абрикоси, персики, капуста, баклажани, банани, кабачки, картопля й ін.), що містять велику кількість калію.

Крім калію в харчовому раціоні повинен бути магній, що у великій кількості присутнє в гречаних, вівсяних, пшеничної крупах, мигдалі, сої, волоських горіхах. Магній підсилює гальмівні процеси в корі головного мозку й робить антисклеротичну дію. Велике значення має зміст у харчовому раціоні білка. У старшому віці воно відповідає фізіологічним потребам (1 г на 1 кг ваги), перевага віддається білку, що міститься в молочних продуктах і продуктах моря. Продукти моря до того ж багаті ліпотропними речовинами, антиоксидантами, йодом і особливо мінеральними елементами.

Усунення шкідливих звичок при ГХ, таких як паління й алкоголь, також має лікувальне значення. Численні дослідження показали, що серед курящий відсоток страждаючих АГ значно вище, ніж серед некурящих, що особи, що страждають АГ, і курять частіше «заробляють» ускладнення, а лікування гіпотензивними препаратами менш ефективно, чим у некурящих.

Надмірне вживання алкоголю - причина розвитку АГ в 10-12 % чоловіків, що страждають цим захворюванням. Алкоголь приводить до стійкого АТ, є причиною резистентності до проведеної гіпотензивної терапії. У той же час особи, що приймають невелику кількість алкоголю (найкраще червоні сухі вина), рідше страждають як АГ, так і ИХС.

Червоне вино (містить флавоноїди) знижує рівень холестерину, ліпідів високої щільності, тобто є свого роду антисклеротичним «препаратом», але тільки за умови невеликого (не більше 50-100 мол у день) його вживання й може служити засобом захисту від коронарної патології й АГ.

Гіподинамія ще один фактор, що приводить до ГХ, особливо при наявності ожиріння. Так, дослідження показали, що в жінок похилого віку, ведучих досить активний спосіб життя, спостерігають більше низькі показники АТ.

Дослідження, проведені в США серед осіб літнього віку, показали пряму залежність між часом, проведеним в екрана телевізора (рідше комп'ютера), і АГ і ожирінням.

Отже, щоб ГБ (АГ) не виявилася важким захворюванням для пацієнта, крім медикаментів необхідно вести боротьбу за здоровий спосіб життя, кожна людина повинен знати міри боротьби - дієта: обмеження солі й солодкого, жирних продуктів, боротьба з палінням, алкоголем, ожирінням, гіподинамією. Все це знають, але не виконують. Хворому в літньому віці необхідно це дотримувати, тому що ці заходи є свого роду лікуванням АГ і не тільки її, але й всіх інших серцевосудинних захворювань.

Краще «лікуватися» музеєм, картинною галереєю, лазнею, дачею, чим одними таблетками. Це особливо важливо розуміти людям похилого віку, що страждає АГ. Одними ліками такі захворювання, як АГ, ИХС, не лікуються. Необхідні заходи щодо зміни способу життя, які містять у собі

—     відмова від паління;

—     зниження маси тіла;

—     зниження вживання алкогольних напоїв;

—     збільшення фізичних навантажень;

-          обмеження споживання повареної солі

—     позитивні емоції (спілкування із природою, екскурсії, музеї й т.д.);

—     зміна режиму харчування (збільшення вживання рослинної їжі, калію, магнію, кальцію, зменшення жирів).

Медикаментозна терапія призначається трьом категоріям осіб літнього й старечого віку, незалежно від рівня АТ:

1)      хворим, у яких незалежно від рівня АТ є ускладнення: ретинопатія, ХСН, недостатність мозкового кровообігу;

2)      хворим із симптомами, виразність або посилення яких, зокрема стенокардія, головний біль, запаморочення, відбувається під впливом АГ;

3)      хворим з неускладненою гіпертензією, у яких діастоличний тиск (ДАТ) при повторних дослідженнях перевищує 100 мм рт. ст.

Для інших осіб літнього й старечого віку медикаментозна терапія повинна бути обґрунтованою, обережною й індивідуальною.

Надзвичайно важливо дотримувати наступних правил лікування АГ у літніх хворих.

1.      Повільне зниження АТ по можливості до вікових норм як при лікуванні, так і при наданні невідкладної допомоги при гіпертонічних кризах.

2.      При призначенні препаратів денні дози повинні бути в половину менше, ніж стандартні початкові дози для осіб середнього віку, так звана терапія «малими дозами».

3.      Діуретики (сечогінні) є препаратами першого вибору для лікування АГ у літніх.

4.      Діастолічну гіпертонію й легку систолічну гіпертензію починають із консервативного не медикаментозного лікування.

5.      Лікарська терапія повинна бути скасована, якщо небажані клінічні симптоми не пропадають, незважаючи на спроби застосування різних лікарських засобів.

6.      При досягненні терапевтичного ефекту протягом 6 місяців доза препарату знижується.

7.      Лікування підтримуючими дозами необхідно проводити з урахуванням погодних факторів, життєвих ситуацій хворого й продовжувати багато місяців і роки.

Варто підкреслити, що для осіб літнього віку існує ряд протипоказань до застосування гіпотензивних препаратів, які не істотні для хворих молодого віку (табл.).

Типові показання й протипоказання до призначення гіпотензивних засобів у літніх

Матеріали до самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

(таблиці, малюнки, графіки) додаються

Б. Задачі для самоконтролю:

1. Атеросклероз - це:

а) прояв біології віку;

     б) результат вікових змін старіючого організму

     в) патологічний процес.

2. Факторами ризику розвитку атеросклерозу є:

а) психоемоційне навантаження;

б) гіпертонія;

в) гіпотонія;

г) гиперхолестеринемія;

д) гипохолестеринемія;

е) паління;

ж) уживання з їжею рослинних жирів;

з) уживання з їжею тваринних жирів;

и) гіперглікемія (цукровий діабет);

к) гіпоглікемія;

л) ожиріння;

м) схуднення.

3. Принципи харчування в профілактиці атеросклерозу:

а) виключення тваринного жиру або зменшення його споживання;

б) збільшення тваринного жиру в їжі;

в) споживання рослинного масла;

г) зменшення рослинних жирів у їжі;

д) введення в харчовий раціон вітаміну С и вітамінів групи В;

е) введення в харчовий раціон вітаміну Д;

ж) уживання підвищеної кількості овочів і фруктів у харчуванні;

з) обмеження овочів і фруктів у їжі;

и) введення ліпотропних речовин з молочними продуктами.

4. Засоби лікарської профілактики атеросклерозу:

а) препарати, що підвищують концентрацію холестерину й бета-ліпопротеїдів у крові;

б) препарати, що знижують зміст холестерину й бета- ліпопротеїдів у крові.

5. До особливостей клініки коронарної недостатності в літніх і старих людей ставляться:

а) гострий початок;

б) поступовий початок;

в) більш яскраве «емоційне» фарбування стенокардії;

г) менш яскраве «емоційне» фарбування стенокардії;

д) гострий плин зі швидким відбудовним періодом;

е) пролонгований плин з уповільненим відбудовним плином.

6. У старих частіше спостерігається:

а) болючий синдром стенокардії;

б) безболюча форма стенокардії;

в) напади задишки, астматичний стан;

г) відсутність задишки.

7. Найбільш частою формою плину інфаркту міокарда в старих є:

а) болюча форма;

б) безболюча форма;

в) гастралгічна;

г) астматична;

д) аритмична.

8. Важкий перебіг гіпертонічної хвороби в літньому й старечому віці спостерігається:

а) часто;

б) нечасто.

9. Найбільш часті симптоми гіпертонічної хвороби в старих:

а) загальна слабість;

б) відсутність загальної слабості;

в) шум у голові й вухах;

г) постійні сильні головні болі;

д) головні болі спостерігаються рідко;

е) хиткість ходи;

ж) стійка хода.

10. Синдром серцевої недостатності в старих розвивається:

а) швидко;

б) повільно, поступово.

Література основна: Підручник: Геронтологія и геріатрія Г.П.Котельников, О.Г.Яковлєв, Н.О.Захарова Москва, 2007.  Електронна перекладена версія підручника. Розділ «Серцево-судинні хвороби старечого віку».

Додаткова: Методичний матеріал циклової комісії на електронних та звичайних носіях.

ОДЕСЬКЕ ОБЛАСНЕ БАЗОВЕ МЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ

ВИКЛАДАЧ ВИЩОЇ КАТЕГОРІЇ 

О.Г. СЛАВУТА

Одеса 2009

1. Актуальність теми

У старших вікових групах ІХС майже винятково пов'язана з розвитком атеросклерозу. Якщо серед молодих людей, що вмерли від коронарної недостатності, переважають особи зі слабким або помірним атеросклерозом, то в осіб старше 60 років переважають явища різко вираженого атеросклерозу.

Все це дозволяє вважати літній і старечий вік одним з важливих факторів ІХС, що у свою чергу можна назвати однієї із центральних проблем сенильної кардіології.

2. Конкретні цілі:

Ø  Класифікувати захворюваннях серцево-судинної системи в похилому та старечому віці

Ø  Визначити Особливості проявів стенокардії (еквіваленти нападу), інфаркту міокарда, хронічної недостатності кровообігу. Потенційні проблеми, пов’язані з тривалим прийомом ліків (серцевих глікозидів, нітровазодилятаторів тощо) та супутніми захворюваннями (зокрема глаукомою, внутрішньочерепною гіпертензією).

Ø  Засвоїти вікові зміни в органах і системах у пацієнтів похилого і старечого віку

Ø  Організувати участь медсестри в холтерівському моніторуванні, ЕКГ з навантаженням, УЗД серця тощо; медикаментозному лікуванні ІХС, недостатності кровообігу

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: (заповніть порожні клітини в таблиці)

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1.      Гострі кардіологічні стани: кризи при артеріальній гіпертонії (гіпертонічний, неускладнений та ускладнений енцефало- та кардіопатією; гіпоангіотензивний), серцева астма, набряк легень, напад стенокардії, інфаркт міокарда, ортостатичний колапс, раптова зупинка серця, аритмії.

2.      Визначення, етіологія, класифікація.

3.      Медсестринський процес: медсестринська діагностика, планування медсестринських втручань, надання долікарської медичної допомоги вдома, невідкладної допомоги в лікарні, виконання призначень лікаря.

Оцінювання, корекція медсестринської діяльності.

4.3. практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

Практичні навички:

5. Зміст теми:

У старших вікових групах ІХС майже винятково пов'язана з розвитком атеросклерозу. Якщо серед молодих людей, що вмерли від коронарної недостатності, переважають особи зі слабким або помірним атеросклерозом, то в осіб старше 60 років переважають явища різко вираженого атеросклерозу.

Все це дозволяє вважати літній і старечий вік одним з важливих факторів ІХС, що у свою чергу можна назвати однієї із центральних проблем сенильної кардіології.

Особливості клінічного плину коронарної недостатності в літньому й старечому віці значною мірою можуть бути пояснені тими фізіологічними змінами, які наступають на даному віковому рубежі.

1.         Через розвиток коронарного склерозу й порушеної регуляції розвиваються обмеження коронарного кровотоку й зменшення коронарного резерву.

2.         У старості знижується споживання кисню тканиною серця в результаті ослаблення інтенсивності окисних процесів.

3.         Вікові зміни в системі гемостазу.

4.         Ослаблення гальмових процесів ЦНС, ендокринні порушення.

5.         Порушення ліпідних, вуглеводного обмінів, а надалі й вітамінного.

Таким чином, вікові зміни життєдіяльності організму привертають до розвитку атеросклерозу, а виходить, як наслідок, і до ІХС, АГ і ЦД.

Етіологія й патогенез ІХС. Тому що ІХС - це дисфункція коронарних судин, те й причин, що привертають до цього, багато. Експерти ВООЗ назвали їхніми факторами ризику.

Фактори ризику ІХС:

1.         Сам вік є свого роду фактором ризику в

 літніх (якщо під цим розуміти анатомо-фізіологічні особливості літньої людини) — старіння, як фактор ризику.

2.         Порушення ліпідного обміну, особливо гиперхолестеринемія. З появою найважливішого фактора ризику ІХС - гиперхолестеринемії - ризик розвитку ІХС збільшується в 4,5 рази. А, наприклад, підвищення в крові триглицеридів збільшує ризик розвитку ІХС в 3 рази.

3.         Системна артеріальна гіпертензія (АГ) підвищує ризик розвитку ІХС в 2-3 рази.

4.         Паління (підвищує ризик виникнення ІХС у літньому віці в 1,4 рази, особливо якщо надмірне, більше 10-15 сигарет у день).

5.         Гіподинамія (недостатня фізична активність, малорухомий спосіб життя).

6.         Гіперглікемія - підвищення цукру в крові або порушення толерантності до глюкози (звідси ЦД).

7.         Порушення системи згортання крові (убік тромбоутворення).

8.         Ожиріння (надлишкова маса тіла, особливо якщо перевищення маси тіла від норми на 30 % і вище).

 9. Стреси (нервово-психічна напруга).   Останній фактор має особливе значення - «ударний» фактор при наявності інших факторів ризику або  таких захворювань, як АГ, ЦД.

10.       Гиперурікемія (підвищення рівня сечовий кислоти), тобто наявність в анамнезі хворого такого                  захворювання, як подагра.

11.       Спадкоємна схильність.

В осіб літнього віку до факторів ризику ставляться також порушення функції щитовидної залози, хронічні обструктивні захворювання легенів, надлишкове споживання солі, недостатній зміст у їжі ненасичених жирних кислот, вітамінів, клітковини, недостатній синтез природного антиоксиданту -вітаміну Е, а також зловживання алкоголем. Ризик розвитку ІХС у віці 50—60 років зростає. При наявності 1 — 2 факторів імовірність захворюваності ІХС зростає в 3—4 рази в порівнянні з особами без факторів ризику.

ІХС - це патологічний процес, що характеризується хронічною невідповідністю між потребами міокарда в кисні й можливостями доставки його по коронарному руслу.

В 80 % випадків причиною такого дисбалансу є стенозування коронарних посудин у результаті розвитку атеросклеротичних бляшок. Між віком і атеросклерозом немає знака рівності, але атеросклероз у якімсь ступені (особливо при спадкоємній схильності) є хворобою «нагромадження», тобто частота й виразність атеросклерозу збільшується з віком!

Клінічна класифікація ІХС

1.      Раптова коронарна смерть (РКС).

2.      Стенокардія.

2.1. Стенокардія напруги.

2.1.1.Уперше виникла стенокардія напруги.

2.1.2.Стабільна стенокардія напруги (із вказівкою функціонального класу від I до IV).

2.1.3.Прогресуюча стенокардія напруги (нестабільна).

2.2 Спонтанна (варіантна «особлива») стенокардія.

3.  Інфаркт міокарда.

3.1. Крупно-вогнищевий (трансмуральний).

3.2. Дрібно-вогнищевий.

4. Постінфарктний кардіосклероз

5.Порушення серцевого ритму або провідності (із вказівкою форми).

6.Серцева недостатність (із вказівкою стадії й форми)

7.«Німа» форма ІХС (silent ishemia)

Критерії клінічного діагнозу при різних видах стенокардії

Особливості клінічних ознак ІХС у літніх

1.Перебіг хвороби характеризується менш різкими, але більше тривалими болючими відчуттями. Уважають, що це зв'язано, по-перше, з деструкцією нервового апарата серця, по-друге, з підвищенням порога болючих сприйняттів у зв'язку зі зростанням змін центральної нервової системи (ЦНС)

2.      Емоційне фарбування нападу неяскрава, вегетативні прояви виражені слабко або зовсім відсутні. У той час як у більшості молодих нападів стенокардії супроводжується цілим рядом симптомів вегетативного характеру: частий поверхневий подих, відчуття нудоти, почуття страху смерті, блідість шкірних покривів.

3.      Болю незначної інтенсивності й мають характер здавлювання, стиснення за грудиною або в області серця. Іноді особи літнього віку замість болю відчувають «почуття важкості» у лівій половині грудної клітки.

4.      Незвичайна іррадіація болю - у щелепу, у потилицю, шию, чоло; або біль відчувається тільки в місцях її іррадіації, а за грудиною або в області серця - немає.

5.      У момент нападу може спостерігатися підвищення артеріального тиску (АТ), або ж, навпаки, підвищення АТ може привести до нападу стенокардії.

6.      У літньому віці значно частіше спостерігаються безболючі форми, особливо при ІМ. Еквівалентом болю можуть бути напад задишки, порушення ритму або неврологічна симптоматика (частіше у вертебробазилярній системі).

7.      Часто початком нападу може бути розлад ритму з дуже малим (менш 50 в 1 с) або значно більшим (більше 120 в 1 с) числом шлуночкових скорочень.

8.У багатьох літніх хворих стенокардія характеризується своєрідним феноменом «Розминки», що полягає в тім, що хворий ранком, після підйому з постелі, при виконанні навіть невеликого фізичного навантаження випробовує біль в області серця, що пізніше, удень, при такому ж навантаженні його вже не турбує.

9. Напад стенокардії або ІМ у літніх можуть провокувати:

а)  метеофактори (зміна атмосферного тиску, вологості, геомагнітні коливання, посилення вітру, різке підвищення або зниження температури);

б) рясна їжа, викликаючи переповнення ШКТ, здуття кишечника, високе стояння діафрагми, що обумовлює відносне зменшення кровопостачання серця;

в)  важке фізичне навантаження, або невелике фізичне навантаження, але після прийому їжі. Проміжок між фізичним навантаженням і нападом може бути різним, особливо коротким у гарну погоду;

г)  жирна їжа провокує активізацію процесу тромбоутворення. Найбільша гіперкоагуляція спостерігається через 3-5 годин після прийому жирної їжі, тому після її прийому (особливо «на ніч») можуть виникати як напади стенокардії, так і ЇМ.

Винятково образний опис стенокардії напруги дає J. Vaguez: «У людини, здавалося б, що цвіте здоров'я проявляється перший напад. Після прийому їжі до полудня або ввечері хворий, прискорюючи крок, зненацька почуває в грудній клітці біль, що його дивує й тривожить. Спочатку це тільки неприємне відчуття. Хворий уважає, що вся справа в поганому переварюванні їжі або рясності трапези, ще небагато ходьби - і все усунеться. Він продовжує рухатися, але біль не проходить, а навпроти, підсилюється. Біль віддає в плече, особливо в ліве, потім опускається уздовж внутрішньої сторони тієї ж руки до IV і V пальців, у той же час вона стає усе сильніше й у хворого виникає страх смерті. Він зупиняється, і біль відразу ж або через кілька хвилин поступово стихає. Перша спроба йти приводить до повторної появи болю. Буває, що хворий після цього нападу не відчуває ніякого болю протягом декількох днів, тижнів або місяців.

Усе майже забуто, як раптом по тій же причині (ходьба після їжі) біль знову з'являється, але цього разу більше інтенсивна».

Діагностика ІХС.

З лабораторних досліджень має значення визначення змісту холестерину, три-гліцериди, фосфоліпідів, β - ліпопротеїдів, а також рівень підвищення трансаміназ і цукру в крові. У гострий період хвороби визначається ЗAK, де може бути підвищене ШОЕ, лейкоцитоз, зрушення нейтрофилів.

Матеріали до самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

(таблиці, малюнки, графіки) додаються

Б. Задачі для самоконтролю:

В. Тести для самоконтролю:

(дивись додаток)

Література

Література основна: Підручник: Геронтологія и геріатрія Г.П.Котельников, О.Г.Яковлєв, Н.О.Захарова Москва, 2007.  Електронна перекладена версія підручника. Розділ «Серцево-судинні хвороби старечого віку».

Додаткова: Методичний матеріал циклової комісії на електронних та звичайних носіях.

ОДЕСЬКЕ ОБЛАСНЕ БАЗОВЕ МЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ

ВИКЛАДАЧ ВИЩОЇ КАТЕГОРІЇ 

О.Г. СЛАВУТА

Одеса 2009

1. Актуальність теми

В органах дихання в процесі старіння відбуваються істотні морфологічні й функціональні зміни. Після 60 років з'являються дегенеративно-дистрофічні зміни костей і м'язів грудної клітини. Реберні хрящі втрачають еластичність у результаті відкладення в них солей кальцію, зменшується рухливість реберно-хребетних суглобів. Остеохондроз грудного відділу хребта й атрофія довгих м'язів спини приводять до розвитку старечого кіфозу. Розвиваються дистрофічні зміни в міжреберних м'язах і м'язах діафрагми. Це приводить, по-перше, до деформації грудної клітини, вона здобуває бочкоподібну форму; по-друге, зменшується рухливість грудної клітини. Все це порушує легеневу вентиляцію.

2. Конкретні цілі:

Ø  Класифікувати захворювання внутрішніх органів у похилому та старечому віці

Ø  Визначити техніку надання долікарської та невідкладної допомоги при задишці, ядусі, легеневій кровотечі

Ø  Продемонструвати планування та виконання медсестринського процесу при захворюваннях органів дихання в похилому та старечому віці

Ø  Засвоїти технологію підготовки пацієнтів до лабораторних (харкотиння на загальний клінічний аналіз, бактеріологічне дослідження, антибіотикограму) та інструментальних (рентгенографії, фібробронхоскопії, пікфлоуметрії, спірометрії тощо) методів обстеження.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: (заповніть порожні місця в таблиці)

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1.      Планування та виконання медсестринського процесу при захворюваннях органів дихання в похилому та старечому віці: бронхіті, бронхіоліті, пневмонії, ХОЗЛ, емфіземі легень, раку легень. Медсестринське обстеження.

2.      Планування медсестринських втручань: підготовка пацієнтів до лабораторних (харкотиння на загальний клінічний аналіз, бактеріологічне дослідження, антибіотикограму) та інструментальних (рентгенографії, фібробронхоскопії, пікфлоуметрії, спірометрії тощо) методів обстеження.

3.      Реалізація медсестринського процесу в умовах домашнього стаціонару / лікарні: участь медсестри в лікуванні, догляді, навчанні пацієнта та його оточуючих само- та взаємодогляду, користуванню небулайзером, дозованим інгалятором, спейсером, дихальної гімнастики (статичної, динамічної).

4.      Надання долікарської та невідкладної допомоги при задишці, ядусі, легеневій кровотечі.

4.3. практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

Практичні навички:

Ø  реалізація медсестринського процесу при захворюваннях органів дихання у пацієнтів похилого та старечого віку:

o   виявлення дійсних і супутніх проблем;

o   встановлення медсестринських діагнозів;

o   визначення стану здоров’я пацієнта за показаннями медсестринського обстеження;

o   планування медсестринських втручань при захворюваннях органів дихання:

o   підготовка пацієнта до загального та бактеріологічного дослідження харкотиння, газового складу крові, плевральної пункції тощо;

o   асистування лікареві під час інструментальних обстежень геріатричного пацієнта (фібробронхоскопії, рентгенографії, пікфлоуметрії, спірометрії тощо);

o   медсестринське спостереження за основними функціональними показниками організму, зокрема моніторування пікової швидкості видиху;

o   виконання призначень лікаря;

o   виконання всіх видів маніпуляцій;

o   організація домашнього стаціонару: навчання пацієнта та його оточуючих спостереженню за основними функціональними показниками організму, дихальній гімнастиці (статичній, динамічній), само- та взаємодогляду, користуванню небулайзером, спейсером, інгалятором тощо;

o   надання долікарської допомоги вдома та невідкладної в лікарні при задишці, ядусі, легеневій кровотечі;

o   оцінювання результатів медсестринських втручань та їхня корекція;

o   ведення медичної документації.

5. Зміст теми:

ОСОБЛИВОСТІ СТАРІННЯ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ

В органах дихання в процесі старіння відбуваються істотні морфологічні й функціональні зміни. Після 60 років з'являються дегенеративно-дистрофічні зміни костей і м'язів грудної клітини. Реберні хрящі втрачають еластичність у результаті відкладення в них солей кальцію, зменшується рухливість реберно-хребетних суглобів. Остеохондроз грудного відділу хребта й атрофія довгих м'язів спини приводять до розвитку старечого кіфозу. Розвиваються дистрофічні зміни в міжреберних м'язах і м'язах діафрагми. Це приводить, по-перше, до деформації грудної клітини, вона здобуває бочкоподібну форму; по-друге, зменшується рухливість грудної клітини. Все це порушує легеневу вентиляцію (мал. 34).

Трахея в старості зміщається долілиць до рівня V грудного хребця, просвіт її розширюється, стінка кальцинується. У бронхах циліндричний епітелій заміщається багатошаровим плоским, реберні хрящі заміщаються кістковою тканиною, бронхіальна мускулатура атрофується. Навколо бронхів розростається сполучна тканина. У результаті цього з'являються випинання стінок бронхів, нерівномірне звуження їхнього просвіту, ослаблення перистальтики й порушення дренажної функції бронхів, що привертає до розвитку патологічних процесів.

Легенева тканина втрачає еластичність. Стінки альвеол потоншуються, можливі їхні розриви. Товщають між альвеолярні перегородки через розростання сполучної тканини.

Віковим змінам піддаються й судини легенів. У легеневих артеріях, артеріолах і венулах розвивається фіброз. Зменшується кількість функціонуючих капілярів, у їхній стінці розвиваються дистрофічні зміни, порушується проникність капілярів. У сполученні з віковим зниженням серцевого викиду це приводить до того, що зменшується кровонаповнення судин легень.

Морфологічні зміни дихального апарата при старінні зменшують життєву ємність легенів (ЖЄЛ). Зменшення загальної ємності легенів виражено менше. Це обумовлено збільшенням залишкового обсягу в міру старіння. Збільшення кількості повітря, що не приймають участь у вентиляції, порушує її ефективність, що виявляється при підвищених вимогах до апарата зовнішнього подиху (фізичні навантаження, розрядження атмосфери й т.д.).

Незважаючи на зазначені порушення, газообмін між легенями й навколишнім середовищем у старості в умовах спокою підтримується на достатньому рівні. Це пояснюється компенсаторними механізмами, що розвиваються в літніх і старих людей, наприклад, частішанням подиху. Однак насичення артеріальної крові киснем знижується - розвивається артеріальна гіпоксемія. Це пояснюється зниженням альвеоло-капілярної дифузії кисню.

У процесі старіння змінюється й нервовий апарат, що регулює подих. Дегенеративно-дистрофічні процеси в головному мозку поширюються й на дихальний центр. Явище дегенерації спостерігається в гангліях і нервах у легенях. Ослаблення регуляції подиху приводить до зниження пристосування дихальної функції при фізичних навантаженнях, утрудняється вироблення умовних дихальних рефлексів, частішають дихальні аритмії. У старості знижується кашлевий рефлекс, що збільшує порушення дренажної функції бронхів.

У процесі старіння формуються пристосувальні механізми, що підтримують оптимальний для старіючої людини рівень подиху. Компенсаторним механізмом є підвищення чутливості до вуглекислоти дихального центра й судинних хеморецепторів. Пристосувальне значення має й підвищення чутливості ядер гіпоталамуса до адреналіну й ацетилу-холіну. Однак пристосувальні механізми в умовах напруженої діяльності старіючого організму легко виснажуються й декомпенсуються.

ХРОНІЧНИЙ БРОНХІТ

Хронічний бронхіт характеризується хронічним дифузійним запаленням слизової оболонки бронхів із залученням більше глибоких шарів стінки бронхів і розвитком атрофічних змін стінки бронхів.

Це найпоширеніше хронічне захворювання органів подиху в людей літнього й старечого віку.

Основною причиною хронічного бронхіту є тривалий вплив на слизову оболонку бронхів шкідливих домішок у вдихуваному повітрі (тютюновий дим, виробничі шкідливості). Велике значення в розвитку хронічного бронхіту мають часті гострі бронхіти й хронічні запалення верхніх дихальних шляхів (хронічний тонзиліт, риніт, фарингіт).

Привертають до розвитку хронічного бронхіту й вікові зміни бронхолегеневого апарата, що приводять до порушення дренажної функції бронхів, зниженню легеневої вентиляції, порушенню її рівномірності. Сприяють розвитку хронічного бронхіту цукровий діабет і ожиріння, а також, що розвивається з віком зниження, загальної імунобіологічної реактивності.

Клінічна картина. Діагностика. У більшості хворих літнього й старечого віку плин хронічного бронхіту рецидивуючий. Клінічна картина залежить від рівня поразок бронхіального дерева. Хронічний бронхіт може бути проксимальний (з переважною поразкою великих бронхів) і дистальний (з переважним залученням дрібних бронхів). При проксимальному бронхіті з'являється кашель із мокротинням з наступним приєднанням задишки, пов'язаної з обструкцією бронхів. Аускультативно виявляються твердий подих і сухі хрипи низького тембру. Ізольований дистальний бронхіт починається з появи задишки, до якого пізніше приєднується кашель. При аускультації в легенях відзначаються сухі свистячі хрипи високого тембру, особливо на видиху.

У початковій стадії хронічний бронхіт нагадує гострий. Надалі в холодну пору року з'являється завзятий кашель, що у літню пору майже не турбує хворого. При прогресуванні хвороби кашель із відділенням слизисто-гнійного мокротиння здобуває постійний характер, особливо в ранкові годинники.

Хронічний бронхіт у літньому й старечому віці може бути обструктивним і не обструктивним. При обструктивному бронхіті з'являється задишка при фізичному навантаженні; задишка при дратівних впливах (вихід з теплого приміщення на холод, вдихання тютюнового диму, хімічних подразників); надсадний малопродуктивний кашель із відділенням невеликої кількості мокротиння після значних зусиль; подовження фази видиху; сухі свистячі хрипи на видиху; обструктивна емфізема легенів.

Порушення бронхіальної прохідності пов'язане зі стовщенням слизової й підслизової оболонок бронхів у результаті гіперплазії епітелію, слизових залоз, набряку й запальної інфільтрації. Крім того, у стінці бронхів розростається груба сполучна тканина (фіброзна), що супроводжується не тільки звуженням, але в ряді випадків і повною облітерацією дрібних бронхів і бронхіол.

У міру прогресування хронічного бронхіту ( обструктивного й необструктивного) у літніх і старих хворих з'являються симптоми легеневої, а надалі - серцевій недостатності у зв'язку з формуванням легеневого серця.

Дихальна недостатність у значній мірі визначає клініку хронічного бронхіту. Клінічним критерієм її є задишка.

Розрізняють три ступені дихальної недостатності. При недостатності I ступеня задишка з'являється тільки при значних фізичних навантаженнях, ціанозу немає, допоміжна мускулатура в акті подиху не бере участь, стомлюваність виникає швидко.

При недостатності II ступеня задишка виникає при  повсякденних навантаженнях, ціаноз нерізкий, виражена  стомлюваність, при навантаженні в акт подиху включається  допоміжна мускулатура. При недостатності  III ступеня задишка відзначається в спокої, ціаноз і стомлюваність різко виражені, постійно в подиху бере участь  допоміжна мускулатура.                   

При загостренні хронічного бронхіту загальні ознаки запалення часто відсутні. Температурна реакція звичайно не відзначається або слабко виражена. Симптоми інтоксикації незначні.

При дослідженні крові лейкоцитоз звичайно не відзначається. Більше постійною зміною є прискорена ШЗЕ.

При рентгенологічному дослідженні легенів виявляються сітчастий пневмосклероз і ознаки емфіземи легенів. Можливе виявлення великоячеїстої деформації легеневого малюнка, пов'язаної з розвитком бронхоектазів. При приєднанні пневмонії або ателектазу виявляються осередкові тіні.

Функціональні дослідження (спірографія, пневматографія) дозволяють установити наявність і виразність обструктивних порушень (зниження односекундного обсягу форсованого видиху, коефіцієнта Тиффно, ріст бронхіального опору). Фармакологічні проби дозволяють адекватно підібрати бронхолітик.

Ускладненнями хронічного бронхіту в літніх і старих хворих є вогнищева пневмонія, утворення бронхоектазів. Наявність хронічного запалення в бронхах є також однієї із причин розвитку рака легенів.

Лікування. Лікувальні заходи в період загострення хронічного бронхіту спрямовані на: 1) ліквідацію запального процесу в бронхах; 2) поліпшення бронхіальної провідності; 3) боротьбу з гіпоксією; 4) підвищення захисних властивостей організму; 5) усунення факторів, що обумовлюють розвиток захворювання або підтримують його плин.

Антибактеріальна терапія: основними показаннями для призначення антибіотиків у період загострення хронічного бронхіту є гнійний характер мокротиння й симптоми інтоксикації. При бактеріологічному дослідженні бронхіального секрету в період загострення найчастіше виділяють культури стрептокока, палички інфлюенци. Іноді причиною загострення можуть бути мікоплазми або хламідії. Таким чином, вибір антибіотика буде залежати від чутливості мікрофлори. Найчастіше використовуються напівсинтетичні пеніциліні (ампіцилін, амоксицилін), цефалоспоріни для перорального прийому (цефаклор, цефуроксим), макроліди (еритроміцин, олеандоміцин). Тривалість лікування 7-10 днів.

Поліпшення бронхіальної провідності особливо важливо при лікуванні загострення хронічного обструктивного бронхіту. Лікування починають із призначення інгаляційних холінолітиків (атровент), тому що вони володіють вираженим бронхолітичною дією й мінімальним числом побічних реакцій з боку центральної нервової й серцево-судинної систем. Ці препарати також не впливають на транспортну функцію миготливого епітелію бронхів, обсяг мокротиння і її в'язкість.

У випадку неефективності монотерапії атровентом призначають комбіноване лікування інгаляційними холінолітиками й агоністами короткої дії (атровент + сальбутамол або фенотерол).

Якщо й цьому лікуванні виявляється неефективним, агоністи короткої дії доцільно скасувати й перейти до одночасного застосування атровента й препаратів теофіліна. Препарати першого покоління (дворазовий прийом за добу) - теопек, теотард, ретафіл і ін.; препарати другого покоління (однократний прийом до доби) - тео-24, уніфіл, філоконтін і ін.

У цей час, якщо обструкція дихальних шляхів залишається важкою, незважаючи на припинення паління й оптимальну бронхолітичну терапію, показане призначення системних глюкокортикоїдів (преднізолон, метил преднізолон).

Для посилення секреції бронхіальних залоз і одночасно розрідження мокротиння використовують муколітики (муколтін, бромгексін), інгаляції протеолітичних ферментів (хімотрипсин, дезоксірібонуклеази й ін.).

Для боротьби з гіпоксією застосовують оксигенотерапію. Частота сеансів визначається станом і самопочуттям хворого.

Для підвищення захисних властивостей організму застосовують полівітаміни з мінералами. У комплексі лікування використовують також десенсибілізуючі засоби, аспірин і ін.

Крім медикаментозної терапії застосовують заходи загального характеру. Необхідно припинити паління, знизити надлишкову масу тіла. Велике значення надається дихальній гімнастиці.

У період ремісії показана санація вогнищ інфекції. Для профілактики загострення 2-3 рази в рік призначають загальзміцнювальну терапію, десенсибілізуючі препарати, лікувальну фізкультуру, інгаляції з фітонцидами часнику, цибулі, алое.

Рекомендується уникати контакту із хворими гострою респіраторною вірусною інфекцією, тому що вірусна інфекція може спровокувати загострення хронічного бронхіту.

БРОНХІАЛЬНА АСТМА

Бронхіальна астма — це захворювання, що характеризується хронічним запаленням у повітряносних шляхах, що приводять до підвищеної гіперреактивності у відповідь на різні стимули, і що виявляє себе повторюваними приступами ядухи, які є оборотні спонтанно або під впливом відповідного лікування.

В останні роки захворюваність бронхіальною астмою різко зросла. Змінилася також вікова структура захворюваності. Особи літнього й старечого віку становлять близько 44 % загального числа хворих бронхіальною астмою. Це пов'язане з віковими змінами бронхолегеневої системи, а також частішанням хронічних хвороб дихальної системи.

У розвитку бронхіальної астми в літніх і старих людей провідну роль грають бактеріальні алергени. Найбільш частим їхнім джерелом є хронічні захворювання органів дихання.

Клінічна картина. Діагностика. Бронхіальна астма в старості протікає малосимптомно. У більшості пацієнтів захворювання із самого початку здобуває хронічний плин і характеризується постійним утрудненим свистячим подихом і задишкою, що підсилюються при фізичному навантаженні й у періоди приступів ядухи. Це обумовлено розвитком обструктивної емфіземи легенів. Відзначається кашель із відділенням невеликої кількості світлого, густого, слизового мокротиння. Приступи ядухи розвиваються при загостренні хронічних запальних процесів в органах подиху.

У міру прогресування хвороби розвивається сенсибілізація й до алергенів зовнішнього середовища (виробничий або домашній пил, пилок рослин, лікарські речовини й ін.). При цьому приступ може провокуватися не тільки впливом алергену, але й ендокринними зрушеннями, метеорологічними впливами, емоціями негативного й позитивного характеру, фізичною перенапругою.

У літніх і старих хворих приступ частіше розвивається вночі. Це пояснюється підвищенням тонусу блукаючого нерва й нагромадженням у бронхах секрету, що дратує слизову оболонку.

Під час приступу з'являються експіраторна задишка, подих що свистить, сухий кашель і ціаноз. Хворий сидить, нахилившись уперед, опираючись на руки. Грудна клітина здобуває бочкоподібну форму, в акті подиху бере участь допоміжна мускулатура. На відміну від людей молодого віку, під час приступу в літнього хворого значно частішає подих через виражену гіпоксію. При перкусії визначається коробковий звук, аускультативно - сухі що дзижчать, свистячі хрипи, можуть визначатися й вологі хрипи. На початку приступу кашель сухий, болісний. Після закінчення приступу з кашлем виділяється невелика кількість тягучого слизового мокротиння. Наявність еозинофілів у мокротинні й еозинофілія в крові в літніх хворих зустрічається рідко.

Реакція на бронходілятатори під час приступу в людей старших віків уповільнена й неповна. З боку серця відзначається приглушення серцевих тонів і тахікардія. На висоті приступу може розвиватися гостра серцева недостатність, зв'язана зі зниженою скорочувальною здатністю міокарда й наявністю супутніх захворювань серцево-судинної системи. Цьому сприяє також важка гіпоксія, що легко виникає у хворих старших віків на висоті приступу.

У літніх і старих хворих частіше розвивається астматичний статус, що завжди сполучається із серцево-судинною недостатністю.

Плин бронхіальної астми в літньому й старечому віці ускладнюється віковою емфіземою легенів, розвитком пневмосклерозу. До легеневої недостатності швидко приєднується серцева й формується легеневе серце.

У людей похилого віку, що занедужали в молодому віці, приступи бронхіальної астми протікають гостро й бурхливо.

Рано розвиваються обструктивна емфізема легенів, пневмосклероз, легеневе серце й хронічна легеневосерцева недостатність.

Для встановлення діагнозу важливе значення мають клініко-алергологічний анамнез захворювання, перераховані вище клінічні симптоми й дослідження функції легенів. Найбільш значимими для діагностики є зміни обсягу форсованого видиху (ОФВ) за 1 з (визначається спірометром) і визначення пікової швидкості видиху (ПШВ), тобто максимальної швидкості, з якої повітря може виходити з дихальних шляхів під час форсованого видиху після повного вдиху (визначається пікфлуометром). Ці показники є кращими параметрами для визначення ступеня важкості захворювання. Пікфлуометрами рекомендується користуватися хворому в домашніх умовах для раннього виявлення змін ПШВ із метою своєчасного проведення профілактичного лікування.

Зміни в мокротинні й загальному аналізі крові для літніх хворих не мають діагностичного значення, тому що еозинофілів у мокротинні й еозинофілії в крові може не бути. Визначення імуноглобулінів у крові виявляє їх неоднорідне збільшення.

Рентгенологічне дослідження грудної клітини дозволяє визначити ступінь змін легенів і виключити інші патологічні процеси, що симулюють бронхіальну астму (обструктивна емфізема легенів, пухлини, пневмонія).

Лікування. Для купування приступу рекомендується:

1.   Інгаляції руагоністів короткої дії ( сальбутамол, фенотерол і ін.). Ці препарати дають гарний бронхолітичний ефект при мінімальній побічній дії на серцево-судинну й центральну нервову систему.

2.   Холінолітики інгаляційні (атровент) також мають гарний бронхолітичний ефект при мінімальній побічній дії.

3.   У літніх і старих людей для зняття приступу застосовують еуфілін або амінофілін, тому що їхнє введення не протипоказане при серцево-судинній патології, до того ж ці препарати поліпшують венозний, мозковий і нирковий кровообіг.

Адреналін і ефедрин у літніх хворих застосовувати небажано через супутні захворювання серцево-судинної системи й передміхурової залози. При важких приступах показані кортикостероїди в таблетках або ін'єкціях у мінімальних дозах.

У цей час для тривалого лікування бронхіальної астми використовується подібний підхід залежно від тяжкості протікання.

Починаючи з легкої персистуючої астми використовуються інгаляційні кортикостероїди (бенакорд, беклометазон і ін.); інтал, тайленд або пролонговані ксантіни(амінофілін, філоконтін, теотард і ін.), а також  агоністи продовжені дії в інгаляціях ( сальмотерол, формотерол, фенотерол (беротек)). Комбіноване застосування інгаляційних кортикостероїдів і руагоністів продовженої дії дозволяє поліпшити ефект і знизити дози кортикостероїдів.

З антигістамінних препаратів для хворих старших вікових груп рекомендується семпрекс (акривастін) і телфаст, тому що вони не дають побічних дій, у тому числі й седативного ефекту.

У випадку виявлення алергену, що викликав бронхіальну астму, його необхідно по можливості виключити й провести специфічну десенсибілізацію. Однак внутрішкірні алергійні проби в старих менш показові, чим у молодих. Крім того, сенільні хворі полівалентно сенсибілізовані.

Дуже неспокійним хворим показані седативні препарати.

При гострому приступі ядухи певний ефект дають гірчичники, гарячі ножні ванни, оксигенотерапія.

Можна використовувати й нетрадиційні методи лікування: голковколювання, фітотерапію.

При наявності хронічного запального процесу в легенях показана антибактеріальна терапія. У міжнападний період необхідні санація Лор-органів, зубів і інших можливих хронічних вогнищ інфекції.

Велике значення в лікуванні бронхіальної астми в сенильних хворих надається лікувальній фізкультурі, дихальній гімнастиці.

Для того щоб сенильні пацієнти могли контролювати бронхіальну астму, необхідно залучати їх до занять в астма-школах.

ПНЕВМОНІЯ

Пневмонія ----- одне з найбільш частих захворювань у людини пізнього періоду життя. Гострі пневмонії в людей старшого віку мають бактеріальну або бактеріально-вірусну природу. Зросла роль стрептококів і стафілококів в етіології пневмоній. Пневмококові пневмонії в літньому й старечому віці зустрічаються рідко. При цьому в етіології пневмоній у людей похилого віку мають значення палички Фрідлендера (спостерігається майже винятково в літньому й старечому віці), зустрічаються й такі фактори, як гриби, ріккетсії, віруси.

Факторами, що призводять, до розвитку пневмонії в людей старших вікових груп є зниження імунітету, вікові зміни в легенів, наявність хронічного бронхіту, тривале знаходження хворих у постелі із приводу серцево-судинної недостатності й інсульту, хірургічних втручань, ОРВІ й т.д. При цьому можлива аспірація слизу, харчових часток і інших сторонніх речовин, що сприяє розвитку запального процесу в легенях.

Якщо пневмонія розвивається в людини зі здоровими органами подиху й при відсутності захворювань інших органів і систем, що сприяють розвитку пневмонії, вона вважається первинною.

Вторинна пневмонія виникає на тлі хронічних захворювань органів подиху, ОРВІ, захворювань серцево-судинної системи, нирок, крові, обміну речовин.

Клінічна картина, діагностика. Гостра пневмонія в літньому й старечому віці не має вираженого початку й вираженої симптоматики. Переважають загальні симптоми: слабість, апатія, відсутність апетиту, хворий неуважний, дезорганізований, можуть розвитися глибока прострація й психози. Нерідко спостерігаються блювота, понос. Температурна реакція слабко виражена. Біль у груди й виражений кашель часто відсутні.

При об'єктивному дослідженні виявляють ціаноз шкіри особи й губ, прискорена поверхневий подих. Дані перкусії не показові, тому що маскуються емфіземою легенів. Притуплення перкуторного звуку, зміни голосового тремтіння часто відсутні. При аускультації виявляються жорстоке дихання, сухі, крепітуючі й дрібнопузирчасті вологі хрипи на обмеженій ділянці над областю ураження.

У загальному аналізі крові відзначається збільшення ШОЕ, інших змін не виявляється.

У зв'язку з атиповим плином більшу роль у діагностиці пневмоній у літньому й старечому віці має рентгенологічне дослідження. Однак у результаті наявності емфіземи затемнення легеневої тканини у вогнищах запалення нечітке. Типове гомогенне затемнення легеневої тканини може бути пов'язане з наявністю ексудативного плевриту або ателектазу.

Пневмонії в літньому й старечому віці протікають в'януло й довгостроково. Період зворотного розвитку інфільтратів затягається до 4-5 тижнів (у молодих 2-3 тижні). Рентгенологічні ознаки інфільтрації можуть зберігатися до 2 місяців. Часто відзначається перехід у хронічну пневмонію й пневмосклероз. Може розвитися ексудативний плеврит. Часто страждає серцево-судинна система (порушення ритму, серцева недостатність). У літніх і старих людей більше виражене зниження тонусу судин у результаті інфекції, що може привести до гострої судинної недостатності (непритомність, колапс). Наявність атеросклерозу підвищує ризик розвитку порушень мозкового кровообігу. Нерідко в процес утягуються нирки (протеїнурія, гематурія, циліндрурія) і шлунково-кишковий тракт (метеоризм, парез кишечника).